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警視庁府中署は17日、誤って通常の10倍の速度で栄養剤を点滴し、患者を死亡させたとして、業務上過失致死の疑いで、東京都府中市の都立府中病院(現・都立多摩総合医療センター)の女性看護師(22)を書類送検した。
同署によると、看護師は容疑を認め「なぜ間違ってしまったのか分からない」と供述している。
送検容疑は昨年6月11日午後、末期がんで入院していた男性患者=当時(79)=に栄養剤を点滴した際、速度の数値を「毎時25・3ミリリットル」と入力しなければならないのに、小数点を入れずに「毎時253ミリリットル」と誤って10倍の速度を入力。そのまま投与し、患者を死亡させた疑い。
この点滴は本来、投与に48時間かかるはずだったが、5時間弱で終了。患者は終了直後に容体が急変し、2日後に亡くなったという。
同医療センターは「ミスがあったのは事実。患者のご冥福をお祈りします」とコメントした。
http://www.sponichi.co.jp/society/flash/KFullFlash20100617089.html
ジ ハ ,,ハ
デ (;゚◇゚)z
!?
そっちの方が問題かと
あの機械って、入力値どおりに滴下してても
アラーム鳴るもんなの?
点滴と死亡との因果関係あんのか
輸液速度が速すぎると心臓に負担がかかって死ぬよ
通常じゃ考えられない「253ミリリットル」が入力できてしまうのも問題。
血圧上昇→心不全か
点滴器の設計が悪いんじゃね。
http://www.terumo.co.jp/medical/products/03_yueki-eiyou/yueki-eiyou_21.html
いくらでも設定できるらしい
(最大9999ml)
流量設定範囲
3〜300mL/h(1 mL/hステップ): 15,19,20滴/mL選択時
1〜100mL/h(1 mL/hステップ):60 滴/mL選択時
(電源投入時は「0」を表示。)
300ml/時 までは設定できるらしい
9999mlは予定量設定範囲(おそらく、元のボトルの容量?)
ただの電解質ならそれくらいいけるがなぁ。
研修医に
点滴速度通常の3倍の速度にされて
殺されそうになった。
あまりの痛さに
通りかかった ちょっと太ったおばさん看護師さん
助けてくれてありがと。
看護士はもう辞めてしまうだろうし、書類送検で済ますのは妥当。
ガンの末期は苦しい。これは安楽死のようなものだ。
ゆとり世代の看護婦って
怖すぎ
仕事で知り合った年配の医師も同じ様な事を言ってた。
連中は、命の尊さや仕事への真剣さの感覚がまるっきり欠落してるんだと。
栄養ドリンク箱買いして1日で全部飲んでも何ともないぞ。
その設定が通常範囲ないなら無理でしょ
毎時25・3ミリリットルで、48時間投与なら 1214ml
つまり、1200cc の輸液パックだよね
それを、5時間で落とすって、点滴内容によっては
そんなに無理な数字じゃないよ
点滴の速度を抑制する機械は
点滴の内容までは、判断できないんだから
これで、エラーが出るようにしてしまうと
短時間で点滴を落とすべき薬剤の時にエラーが出るようになってしまう
5時間弱あっても誰も点滴の落ちる速度に気がつかないもんかね
速度間違えたら死ぬような点滴ってちょっと気をつけると思うけど
速度間違えても死なない点滴なんてあるのか?
家族は内心感謝してるんじゃないか
看護師さんがいない内に点滴のダイヤルいじって早くして終わらせたとか
武勇伝書くなよ。
危ねえんだから。愚民は黙って点滴受けてろ。
それなら、20と200ではボタンを押す回数が大きく違うから、
フールプルーフになるし
付けられない訳でもあるのか
機械&病院にこそ責任があるなぁ。
「何故か間違えました」は必ず起こるので
それを吸収出来ないシステムが悪い。
まして、人名を扱う装置・組織であれば
システム的に成長していかないと
個人の集中力だの努力だのに頼っていては
何時まで経っても「凡ミス」による被害が減らない。
末期がん患者が死亡したことに因果関係あるのか?
俺の親父のときと、同じだな。親父の場合は10倍ではなかったが、無茶苦茶
早く、終了。やはり容態が急変したが、そのときは大事にまでは至らなかった。
あの機械式のやつは注意が必要だな。
末期がんの方だと48時間点滴とか普通っぽいな
普通は点滴落ち切るまでの間に何度か部屋を訪れるようになっている。
だからと言って、こういう事故を100%完全に防ぎきることは不可能。
事故が発生したときに助けてくれる看護師組合みたいなものがあるから、
この看護師もそれほど不幸な待遇にはならないとは思うけどね
200/時でストップされたら治療になりません。
時間250や500なんてことは普通にある。
若者だったら多少輸液速度が速くても心不全にはならない。
というか、若くて血管が太い患者だったら大雑把に点滴落とす。
あんまり細かく速度は計算しないw
看護師が見るに見かねてやったとか?
デジタル表示のポンプの欠点だね
20ml/hか40ml/hぐらいに設定すればいいだろ。
栄養剤ならともかく、栄養剤の端数の5.3ml/hに何か意味でもあるのか?
10倍の速さといってもあのときより遅いよ
この老人はもう死ぬ運命だったのさ
25.3とか細かい計算するから・・・
これこれこの点滴を48時間で・・・って言うのが点滴の支持なら普通。
それを看護師が時間あたりの量を計算する。
小数点以下まで厳密に投与量決めるような薬はシリンジポンプで使うし
やっぱ心臓に負担かかってたんだ
この病院は潰れるべき
1本30分だって言われて横になって受けてて
7・8分したら看護婦の「あっ」って声が聞こえたw
点滴見たらもうほとんど入って無かった
それは悲惨だったな。
高校の頃、ばあちゃんの看護師に6倍(3時間ものを30分のスピードで)やられたことがある。
5分くらいで気分が悪くなって、回りが白くなった。
危ないな。。。
俺のは喘息っぽくなった時に行った時のやつだったんだけど
内容によってはかなりヤバいよな
喘息+肺炎だったから、今思うと一歩間違えば確実アウトだった。
気がついたときに家にいたはずの親がいたのには驚いたが。
点滴スピード間違えられたのは3ヶ月の入院中に2回あった。
いくら電子カルテと携帯端末,バーコード管理を導入しても,処置をするのは
人間だから,手間が増える割にミスの防止に繋がってない気がした。
めちゃくちゃ痛かったわ
それ漏れてただけw
血管はずれて開始したり、途中で血管から外れることもあるから
皮下注と同じだからいずれ吸収されるよww
それなら間違えても気がつかなくて当然。
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-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 22:23:57
家族はホッとしてる部分もあるだろうな
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 22:30:09
この看護師がいろいろどうなのかはともかく
ちょっと間違えると人殺しちゃうような職は怖いね -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 22:32:48
医者にハメられたんじゃね?
よく覚えてないってことは意図的じゃなくて、指示通りやってなった結果だろうし -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 22:33:29
ゆとり看護師こわい
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 22:34:33
モルダーあなた疲れてるのよ
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 22:35:10
>よく覚えてないってことは意図的じゃなくて、指示通りやってなった結果だろうし
適当にぼーっとやってたとは考えんのか?
点滴なんて一日に何回もうやるだろうから気が抜けるのもわからなくはない
ってか本当に陰謀論大好きだなw -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 22:44:21
桁数のミスってのはどんな仕事でもよくあることじゃねえの。
2桁の時は緑で三桁なら黄色、四桁なら赤色で数字を表示する、って対処法がパッと浮かんだ。
もしくは点滴スタート時に機械が設定読み上げるとか。 -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 22:44:49
疲れてたんだろ
激務だっていうし -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 22:46:20
凄い速さでやられて、ゲーゲー吐いた事がある。
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 22:51:53
末期ガンの爺さんか。
ある意味安楽死。 -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 22:53:55
看護師はろくに計算もできないほど数字に弱いからな
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 22:56:06
飲酒や居眠り運転の事故に巻き込まれるくらい
回避の難しい、勘弁して欲しい嫌な死に方だ -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 22:57:07
※6
毎日やってるからぼーっとやる?んな訳ないだろ
社会に出てないニートはしゃべんなよ
こんな責任感が思い仕事は毎日緊張感持って仕事してんだよ
あるとしても、疲労とかが原因じゃないか -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 22:57:56
丈助が一気飲みしてたのを思い出した
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 22:58:41
レスとか※とか見てると一般の人は医療のこと全然わからんのだなぁとオモタ
医療界は閉鎖的だから当たり前かもしれんけどさ… -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 22:59:54
※6
たくさんやってりゃ、いつかはミスが出るかもしれん
ただ、それが何回もやってるからってぼーっとやるとか気が抜けるなんてことは無いよ普通 -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 23:02:30
原発関連やってるが、毎日やってるからって気が抜けるってことは考えられんな
医療ってもんが学生気分でやってるか、単に医者の指示ミスを押し付けられたのどっちかだろうな -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 23:04:39
1時間に250ml程度を
合計で1200mlで死ぬなんて
ぶっちゃけ棺桶に片足を突っこんだ状態。
癌だけではこうはならない。
末期も末期。
すでに多臓器不全に陥りでいつ死んでもおかしくない状態だったと思う。
ミスはミスだし
数日寿命が縮んだのは確かだけどな。 -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 23:06:23
この点滴装置ってセグウェイ発明した人が作ったやつ?
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 23:09:03
いまどき看護婦とか言ってる奴は
大概変な性癖持った変態 -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 23:26:30
レス読んでみたら倍速点滴ってそんなにあるもんなの?
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 23:33:21
(1)看護婦のナルコレプシー
(2)看護婦の過労
(3)手入力にすることで看護婦にも責任と負担を割り振るようなアホなシステム
(4)桁間違いを起こして気付けない分かりにくい表示
なんで医療だけ自働化されないんだろうな… -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 23:34:21
>通常じゃ考えられない「253ミリリットル」が入力できてしまうのも問題
この運用でいままでトラブルなくやってきたのか?
なんか腑に落ちないんだよな… -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 23:37:46
ヘイストかけ忘れたのが死因だろ
-
名前:ykt 投稿日:2010/06/17(Thu) 23:38:16
命に関わるミスは許されないことだが、それよりも
ヒューマンエラーをカバーする仕組みが無いことや、
そもそも看護師にミスを起こさせる労働環境が
議論されるべきだと思う。 -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 23:54:55
看護婦はちょっとでもミスをすると仲間にボロクソ言われるらしいね、泣いてもなお責め立てられる
それが辛くて辞める人もいるらしい
まぁ患者の命がかかってるから仕方のないことだろうけどね… -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/17(Thu) 23:58:30
>>4
書こうと思った事がこんなに早く・・・ -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 00:11:52
結局人が少なくて誰かがチェックできる体制ができないんだよな。
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 00:17:40
まぁ、末期がんだから早く死んで医療費削減でき
良かったんじゃね?
老人の仕分け作業も必要だよね。無駄な延命による税金の無駄遣いは辞めさせよう。 -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 00:23:57
機器を改良すべきだな。ヒューマンエラーが起きたら死人が出るってのは怖い。
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 00:28:16
ゆとりとか関係ないだろ、言いたいだけのバカは帰れよ
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 00:31:52
薬剤の種類で設定の限界値を決められないもんなのかね?
ブドウ糖液とかと純薬剤じゃ大分違うと思うんだけど -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 00:58:42
>>13,16
や、ぼーっとしてたと思うよ。正確には集中しきれていなかったと思う。
ベテランなら時間に余裕もあるし、ひとつひとつに集中して仕事するさ。
でも、大体3〜8人の患者を受け持って仕事をしてて、みんながみんな決まった時間の毎時間おきのケアや確認事項があったりすると、常に先のことを考えて動いたりしなきゃなんなくなる。さらに移動しながら、スケジュールの組み立てを考えなおしたりしてるんだから、正直新人なら、おろそかになる仕事はたくさんあるとおもう。年齢的に新卒か二年目しかありえないし。言い訳にしかすぎんが。
大体、一番最初の入力は不可抗力でミスったとしても、普通は一時間おきにラインの確認をするんだから、その時に気づけたはず。
やってないか、やってても確認がおろそかだったのかの可能性しかない。
ちなみに機器の改良なんか無駄。いっそのことパソコンと連動とかすればできるかもしれないけど、そんなんかなり先のことだと・・・ -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 00:59:03
このミスは正直してしまうなぁ
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 01:03:49
医療機器はまだまだこの手の改良が足りてないって
聴いたことあるな
普通のOA機器とかと違い機器に求められる能力が専門的で改善のノウハウも育ってないし、狭い業界で改良しなくても売れちゃうかららしい -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 01:40:10
48時間かかる点滴ってあるのか。
最長8hぐらいで交換かとおもっていた -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 01:49:39
余命がどの程度かわからんが半年分の年金とお侘びのお金合計300万ぐらいが妥当なのか
親が入院してたからこういう事件気になるね -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 01:55:39
※13※16
横からスマンが、何度もやってる作業は頭で考えるより身体が動いちゃうことがあって、
そこで身体がミスした場合に見落とすってのは普通にどんなもんでもあると思うがな
このケースは結果が重大だったから大きく扱われてるだけで -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 02:08:38
レジ打ちで違算出すことにビクビクするっていうレベルじゃないねこれ
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 02:15:10
小数点の入力ミスは、ありそうだから怖いなぁ。
自分は30代で末期の胃がんで治療中なんだけど、末期だから安楽死で
良かったというコメントが多くてちょっと悲しくなった。
一言で末期といっても自覚症状が出てきた頃には、全身に転移が進んで
末期という分類になることもあるので、末期ガン=死にかけではないんだけどな。 -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 02:28:13
しっかし、話題の幅が広いな
普段何やってんだよお前ら -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 03:38:39
家族に頼まれたのでは?
と変に勘ぐってしまう・・・・。 -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 04:26:20
これは看護婦っつーか機械が悪い
あとフールプルーフじゃなくてフェイルセーフだろ -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 05:27:16
こいつらが言うと
人間誰でも失敗はあるんだからゆとりがどーのこーの言ってないで働けよ
とか思ってしまうな -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 05:52:45
訴えられるのは医者だから関係ないよね。
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 06:08:08
俺の時は手動のダイヤルタイプだったな。
チューブを押さえて速度調節(量)するやつで、「あれーまだ終わってませんね。ちょっと早めますね」
と、予定時刻に終わるように速度アップされて気持ち悪くなったことがある。 -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 08:42:27
夜勤帯ならともかく、日勤で5時間無チェックは
ありえない。見廻りの時に、落ち方とか、残量とかを目視するのが当たり前なのに・・・ -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 08:56:05
誰かラストの解説頼む
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 09:04:09
新人看護婦が献血で練習してるって話や
失敗して腕に障害残っても補償すらしてくれないって聞いてからなんか怖い -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 10:36:04
25.3とかいう単位の設定があること事態がそもそもおかしくないか
人間なんだからミスする事もあるだろ
「25」設定だったならいくらなんでも「250」とは間違えなかっただろうに
それか点滴の機械側が設定で「○時間」とか選べるようになってりゃいいのに -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 10:44:30
なんでやってしまったかわからないミスが多い俺は医療系怖くていけない。
送信FAX番号間違えてしょっちゅうピーピー言ってるわ。 -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 11:19:26
※48
普通を10とすると 亡くなった人には1にするはずだったけど
この看護師は10でやっちゃったわけ -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 11:30:56
連日激務だからなぁ
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 11:45:40
間違えるのは人間だし仕方ないとは思うが
それで殺された方はたまったもんじゃない -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 11:55:42
単純にチェック体制に不備がある、
注意不足とかそういう問題じゃない、例え注意に注意を重ねても思い込みがあるし
当人だけ、つまりたった一つしかチェッカーが無いことがミスを致命的にする
いくら個人個人を教育したって、こういう事故は防げないよ -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 12:02:48
ジェネラルルージュと思いつつ読んでたら同じ事考えてた人が居て安心した
-
名前: 投稿日:2010/06/18(Fri) 13:28:01
前頭葉が未発達だから仕方がない
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 14:18:37
48時間かかることを伝えていれば5時間で終わる異常性に気づいていたはず。
5時間の間に、点滴の調子はどうですか?と配慮しなかったこともおかしい -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 17:01:12
ぶっちゃけ患者本人や付添人にも操作可能。
おーこわ。
でも、ふつー残量を一定時間おきにチェックするもんなんだが、やってなかったの?
おーこわ。 -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 18:55:11
じいさんばあさんは点滴長いことつけてんの嫌がんだよ
だからこういうボケた老人には点滴早く終わるようにすんだよ
まあこれは早すぎだけどな -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/18(Fri) 23:58:25
国母と同類だから良心の呵責とか感じないんだろうな(´・ω・`)
-
名前: 投稿日:2010/06/19(Sat) 04:53:20
※60
ぎゃー -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/19(Sat) 09:02:31
半月のレスがないってどういうことだ
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/20(Sun) 13:54:57
デジタルでやるからこうなる。あとは慢然と仕事をしてるからだろう。もうちょっと意識してほしいな。
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/23(Wed) 08:01:42
せっかくデジタル化してるんだから
こういった機器も連動できるように作ればいいのにな -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/26(Sat) 08:30:27
末期の爺にとっては負担なだけで
たいしたことないよなあ。
いぼ痔の手術のときに、最初の一日だけ栄養補給で点滴打ったけど(飯食えないから)
五百ミリリットルぐらいのパックが30分ぐらいでなくなったし -
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/06/26(Sat) 21:48:46
ギア2
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/07/03(Sat) 13:08:35
切りの良い数字なら桁間違えしなかっただろうとか文系は黙ってろよ
-
名前:名無しさん@特ニュー 投稿日:2010/07/28(Wed) 15:36:53
10倍くらい大したことないっつー考えは一体どんな経験にのっとってるんだろうな
-
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名前:俺だ 投稿日:2011/12/25(Sun) 06:06:22
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名前:素人です 投稿日:2012/03/13(Tue) 06:43:03
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名前:にゃん 投稿日:2012/03/13(Tue) 06:43:03
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名前:瑞穂 投稿日:2012/07/10(Tue) 06:17:34
なんと逆にお金がもらえる風俗!!(´-ω-) www.44m4.net/
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名前:亜美 投稿日:2012/07/10(Tue) 06:17:34
おつかれのときなど癒されたいと思ったときのアルバイトm(_ _)m♪ ttp://www.b8y.in/
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