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「なぜ間違えたかわからない」 ２２歳女性看護師、１０倍速で点滴し患者死亡→書類送検
丹2010.06.17(Thu) 21:58
1 名前：☆ばぐた☆ ◆JSGFLSFOXQ ＠☆ばぐ太☆φ ★[off_go@yahoo.co.jp] 投稿日:2010/06/17(木) 17:48:49 ID:???0
画像１０倍速度で点滴し患者死亡…看護師を書類送検
警視庁府中署は１７日、誤って通常の１０倍の速度で栄養剤を点滴し、患者を死亡させたとして、業務上過失致死の疑いで、東京都府中市の都立府中病院（現・都立多摩総合医療センター）の女性看護師（２２）を書類送検した。
同署によると、看護師は容疑を認め「なぜ間違ってしまったのか分からない」と供述している。
送検容疑は昨年６月１１日午後、末期がんで入院していた男性患者＝当時（７９）＝に栄養剤を点滴した際、速度の数値を「毎時２５・３ミリリットル」と入力しなければならないのに、小数点を入れずに「毎時２５３ミリリットル」と誤って１０倍の速度を入力。そのまま投与し、患者を死亡させた疑い。
この点滴は本来、投与に４８時間かかるはずだったが、５時間弱で終了。患者は終了直後に容体が急変し、２日後に亡くなったという。
同医療センターは「ミスがあったのは事実。患者のご冥福をお祈りします」とコメントした。
http://www.sponichi.co.jp/society/flash/KFullFlash20100617089.html
2 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:49:13 ID:b0Rafs9t0 ﾏ
ｼﾞ ﾊ ,,ﾊ
ﾃﾞ (；ﾟ◇ﾟ)z
!?
3 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:49:41 ID:z85XyLo30 シャア×３
4 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 17:49:50 ID:6aBTMqKi0 最近ジェネラルルージュであったぞ
8 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:50:33 ID:2gt7hnK20 インテルが入ってたんだな
9 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:50:56 ID:ZH3KkfWx0 シリンジか輸液ポンプかしらんが、アラームならんかったのか？
そっちの方が問題かと
171 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 18:48:39 ID:PnYceB3n0 >>9
あの機械って、入力値どおりに滴下してても
アラーム鳴るもんなの？
10 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 17:51:13 ID:LspkrJdg0 単なる維持液じゃないの
点滴と死亡との因果関係あんのか
25 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:53:18 ID:CXc2HvhH0 >>10
輸液速度が速すぎると心臓に負担がかかって死ぬよ
12 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 17:51:31 ID:nCREuf2n0 看護婦はアホが多いからな
13 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 17:51:54 ID:sbgLTGlF0 栄養剤だったら寝たきりが勃ったきりになるだけのような気がするが。
14 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 17:51:56 ID:y+q5XP3R0 何かシステムを使ってるのか分からないけど、
通常じゃ考えられない「253ミリリットル」が入力できてしまうのも問題。
15 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:52:01 ID:bXx9hH+Q0 患者は末期がんだし、苦しむ姿が辛かったのだろう。無罪。
17 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:52:12 ID:VfsgjISO0 １０倍早く治ると思ったんじゃね？
18 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 17:52:18 ID:pvqkEduX0 栄養剤で死ぬのか
血圧上昇→心不全か
22 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:52:47 ID:Eui/8P4k0 毎時２５３ミリリットルで点滴するケースなんてあるのか。
点滴器の設計が悪いんじゃね。
39 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:56:18 ID:z85XyLo30
55 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:00:19 ID:z85XyLo30 >>39 訂正
流量設定範囲
3〜300mL/h（1 mL/hステップ）： 15,19,20滴/mL選択時
1〜100mL/h（1 mL/hステップ）：60 滴/mL選択時
（電源投入時は「0」を表示。）
３００ｍｌ／時 までは設定できるらしい
9999mlは予定量設定範囲（おそらく、元のボトルの容量？）
74 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 18:07:13 ID:sJFyKzC+O >>55
ただの電解質ならそれくらいいけるがなぁ。
24 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:53:10 ID:qngdEouE0 昔、
研修医に
点滴速度通常の3倍の速度にされて
殺されそうになった。
あまりの痛さに
通りかかった ちょっと太ったおばさん看護師さん
助けてくれてありがと。
27 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 17:54:10 ID:yaDzq8rV0 ジジイの末期がんじゃねぇ。
看護士はもう辞めてしまうだろうし、書類送検で済ますのは妥当。
ガンの末期は苦しい。これは安楽死のようなものだ。
31 名前：名無しさん＠十周年[age] 投稿日:2010/06/17(木) 17:54:47 ID:4DsiCmKu0 やだなー
ゆとり世代の看護婦って
怖すぎ
50 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:59:08 ID:nATq0K2B0 >>31
仕事で知り合った年配の医師も同じ様な事を言ってた。
連中は、命の尊さや仕事への真剣さの感覚がまるっきり欠落してるんだと。
32 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 17:54:49 ID:qd/ZnXKzO 過労で判断力が落ちてたんじゃないかなぁ
34 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 17:55:10 ID:kfqtTPFk0 そういえば高校生の頃は、明らかに周りより早い速度で点滴されてたな・・・
35 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:55:27 ID:AJd/nhL80 遺族「よっしゃあああああああああああああ」
36 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:55:39 ID:XgoNqgpM0 栄養剤で死ぬもんか？
栄養ドリンク箱買いして1日で全部飲んでも何ともないぞ。
37 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 17:55:42 ID:KtCNBCeFP つーかチューブが鬱陶しいから、自分で3倍速位にしたりするよなｗ
38 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 17:55:47 ID:lnw4xKZY0 看護師以外って、数値変えられないの？
43 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:57:15 ID:7i5syx6d0 設定したらエラーでるようにしておけよｗ
81 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 18:10:06 ID:AK7iIwFd0 >>43
その設定が通常範囲ないなら無理でしょ
毎時２５・３ミリリットルで、48時間投与なら 1214ml
つまり、1200cc の輸液パックだよね
それを、5時間で落とすって、点滴内容によっては
そんなに無理な数字じゃないよ
点滴の速度を抑制する機械は
点滴の内容までは、判断できないんだから
これで、エラーが出るようにしてしまうと
短時間で点滴を落とすべき薬剤の時にエラーが出るようになってしまう
47 名前： [―{}@{}@{}-] 名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 17:58:20 ID:cZMtnkQEP 10倍に設定してもエラー出さない機械の設計もどうかと思う
48 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:58:46 ID:UTk3ewTO0 ＞この点滴は本来、投与に４８時間かかるはずだったが、５時間弱で終了
５時間弱あっても誰も点滴の落ちる速度に気がつかないもんかね
速度間違えたら死ぬような点滴ってちょっと気をつけると思うけど
330 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 20:21:52 ID:Zoyqjs0H0 >>48
速度間違えても死なない点滴なんてあるのか？
49 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:58:56 ID:q1KmuPBx0 こう言ったらなんだけど末期がんの79歳なんて死んだって誰も不幸にならないだろ
家族は内心感謝してるんじゃないか
52 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 17:59:38 ID:wsVz2dQ00 たぶん誰かが書くと思うが、病院で点滴を受けた経験のある奴で
看護師さんがいない内に点滴のダイヤルいじって早くして終わらせたとか
武勇伝書くなよ。
危ねえんだから。愚民は黙って点滴受けてろ。
53 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 17:59:44 ID:kt9ZzLLfO ベジータなら300倍まで耐えた
54 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 18:00:12 ID:vr6vD12M0 ほんとケアレスミスが命取りな仕事って大変だね。
57 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:00:30 ID:Bjfr/Uq90 テンキー入力じゃなくて、 ↑↓ボタン使ってメーターを決める方式のほうがいいんだよな
それなら、２０と２００ではボタンを押す回数が大きく違うから、
フールプルーフになるし
58 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 18:01:31 ID:DF8rq/zv0 最高速度に制限付けろよ
付けられない訳でもあるのか
59 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 18:01:49 ID:SX/xUbPc0 プログラマ的に考えると、これはフールプルーフがちゃんとなってないので
機械＆病院にこそ責任があるなぁ。
「何故か間違えました」は必ず起こるので
それを吸収出来ないシステムが悪い。
まして、人名を扱う装置・組織であれば
システム的に成長していかないと
個人の集中力だの努力だのに頼っていては
何時まで経っても「凡ミス」による被害が減らない。
60 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:02:29 ID:QMWYL+im0 10倍速って界王拳かよw
63 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:02:52 ID:6SbgrWkBO あーさーくーらー
64 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:02:58 ID:tfsGMbxeO 大学の化学工学の先生が、５を６と間違えても大したことない、５０とは絶対間違えるなと繰り返し言っていたな
66 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 18:03:09 ID:y+q5XP3R0 そもそも点滴のスピード間違えたのと、
末期がん患者が死亡したことに因果関係あるのか？
85 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 18:11:33 ID:f0in/xC20 >>66
俺の親父のときと、同じだな。親父の場合は10倍ではなかったが、無茶苦茶
早く、終了。やはり容態が急変したが、そのときは大事にまでは至らなかった。
あの機械式のやつは注意が必要だな。
69 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:03:47 ID:+xl8ugrH0 ベッドの上で2日間も動くな！とか死ぬぅー、と思ったけど
末期がんの方だと48時間点滴とか普通っぽいな
71 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:05:29 ID:CXc2HvhH0 普通は重要な薬剤を投与するときには２人で確認する体制があるし、
普通は点滴落ち切るまでの間に何度か部屋を訪れるようになっている。
だからと言って、こういう事故を１００％完全に防ぎきることは不可能。
事故が発生したときに助けてくれる看護師組合みたいなものがあるから、
この看護師もそれほど不幸な待遇にはならないとは思うけどね
75 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:07:26 ID:uX7EXh280 色々書かれてるけど急性膵炎やショック起こした時に5000ｍｌ/日 以上を点滴するのはざら。
200/時でストップされたら治療になりません。
78 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:09:55 ID:us05zJu3O 253と設定出来ることを問題視しているヤツがいるようだが、
時間250や500なんてことは普通にある。
82 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:10:40 ID:CXc2HvhH0 ７９歳だからね・・・
若者だったら多少輸液速度が速くても心不全にはならない。
というか、若くて血管が太い患者だったら大雑把に点滴落とす。
あんまり細かく速度は計算しないｗ
90 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:12:08 ID:dgp3rsg30 末期ガン患者か・・・・
看護師が見るに見かねてやったとか？
94 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:13:00 ID:IbIhyCK40 これ、よく言われるミスだわ
デジタル表示のポンプの欠点だね
104 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:19:01 ID:LDxyDE4s0 これ25.3ml/hで処方した医師も悪いんだよ。
20ml/hか40ml/hぐらいに設定すればいいだろ。
栄養剤ならともかく、栄養剤の端数の5.3ml/hに何か意味でもあるのか？
106 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:19:20 ID:3uKIPqtj0 薬疹でたときでっかい点滴を凄い速度で入れられたなあ
10倍の速さといってもあのときより遅いよ
この老人はもう死ぬ運命だったのさ
108 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 18:20:47 ID:zkxqowo10 シリンジポンプならまだしも、そもそも普通の輸液ポンプは小数点以下設定できないだろ・・・
25.3とか細かい計算するから・・・
115 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 18:26:32 ID:zkxqowo10 医師の指示を問題にしてる人もいるが、高カロリー輸液なら25.3ml/hrなんて指示は出さないでしょ。
これこれこの点滴を48時間で・・・って言うのが点滴の支持なら普通。
それを看護師が時間あたりの量を計算する。
小数点以下まで厳密に投与量決めるような薬はシリンジポンプで使うし
123 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 18:32:24 ID:CJ/xfxoh0 点滴で、体がやけに冷えたり、心臓が苦しくなった事があったな
やっぱ心臓に負担かかってたんだ
127 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:35:32 ID:apG9FOQuO 最低二人で確認が基本だろ
この病院は潰れるべき
131 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 18:36:47 ID:CJ/xfxoh0 定期的に、音で知らせるとか、システム考えないとな
133 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:37:42 ID:x2VAZBSLO なんだ海王拳か
145 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:39:38 ID:/Fwu4diR0 寿命も１０倍の速さで尽きてしまったわけか。
158 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:43:33 ID:o6ioPtp8O 可愛かったら無罪
169 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:47:45 ID:JlQT/ghZP 俺は３倍速やられたことがある
1本３０分だって言われて横になって受けてて
７・８分したら看護婦の「あっ」って声が聞こえたｗ
点滴見たらもうほとんど入って無かった
182 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:53:31 ID:18ktkT/RO >>169
それは悲惨だったな。
高校の頃、ばあちゃんの看護師に6倍(3時間ものを30分のスピードで)やられたことがある。
5分くらいで気分が悪くなって、回りが白くなった。
190 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:59:47 ID:JlQT/ghZP >>182
危ないな。。。
俺のは喘息っぽくなった時に行った時のやつだったんだけど
内容によってはかなりヤバいよな
208 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 19:08:56 ID:18ktkT/RO >>190
喘息＋肺炎だったから、今思うと一歩間違えば確実アウトだった。
気がついたときに家にいたはずの親がいたのには驚いたが。
170 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 18:47:51 ID:L9Ie2BIo0 薬剤師の俺から言わせてもらえば、桁ミスは絶対やってはいけない間違いと同時に、よくあることでもある
176 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 18:50:30 ID:EmEDj1TZP 俺も入院中3倍速くらいで入れられたことあるぞ。只の輸液だから生きてるけど。
点滴スピード間違えられたのは3ヶ月の入院中に2回あった。
いくら電子カルテと携帯端末，バーコード管理を導入しても，処置をするのは
人間だから，手間が増える割にミスの防止に繋がってない気がした。
178 名前：名無しさん＠十周年[sage] 投稿日:2010/06/17(木) 18:51:47 ID:M3OyEZ1+0 足に点滴されて足ボッコリ腫れたことあったけどあれも間違ってたんかな
めちゃくちゃ痛かったわ
187 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 18:56:39 ID:XpdKSFmK0 >>178
それ漏れてただけｗ
血管はずれて開始したり、途中で血管から外れることもあるから
皮下注と同じだからいずれ吸収されるよｗｗ
339 名前：名無しさん＠十周年[] 投稿日:2010/06/17(木) 20:27:44 ID:4jc08Gzd0 10倍でなく、普通の点滴の1/10のスピードでうつ予定だったのか。
それなら間違えても気がつかなくて当然。
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